Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht (2024)

Beslissing d.d. 7 augustus 2015 naar aanleiding van de op 14 oktober 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door G.F.M. Kloppenburg, werkzaam bij Ottenschot letselschadespecialisten BV te Hengevelde,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , plastisch chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. M.J. Bos, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek;

- brief van gemachtigde van verweerster d.d. 8 april 2015 met bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 23 juni 2015, alwaar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar echtgenoot en bijgestaan door G.F.M. Kloppenburg en verweerder, bijgestaan door mr. L. Neusch ä fer-Greebe.

Ter zitting is als getuige verschenen mevrouw E, recoveryverpleegkundige, op afroepbasis werkzaam voor verweerster.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerster is als plastisch chirurg werkzaam in het door haar gedreven zelfstandig behandelcentrum voor plastische chirurgie en healthcounseling. Voor operaties van haar patiënten huurt zij operatieruimte, in de onderhavige periode in de F. Zij verzorgt zelf het benodigde operatiepersoneel.

Klaagster heeft zich tot verweerster gewend met het verzoek om haar siliconen borstprothesen te laten verwijderen, onder andere vanwege pijnklachten. Op 29 april 2014 was het eerste consult. Verweerster heeft klaagster toen onderzocht en heeft haar geïnformeerd over de voorgenomen behandeling en de bijbehorende risico’s.

Op 7 juni 2014 rond 19.00 uur vond de operatie plaats in de F te G. Naast verweerster waren aanwezig anesthesioloog H, de anesthesieassistent, een instrumenterende OK-verpleegkundige en de omloop. Blijkens het operatieverslag was er sprake van een explantatie en capsulectomie. Er werd begonnen met de rechterborst. De prothese was intact en werd verwijderd. Er werd een totale capsulectomie verricht. Dezelfde ingreep werd gedaan bij de linkerborst. Blijkens het OK-registratieformulier was einde OK om 20.40 uur. Nadat klaagster wakker werd, heeft zij tegen de recoveryverpleegkundige gezegd dat zij veel pijn had. Om 22.00 uur heeft verweerster klaagster gesproken. Verweerster heeft vervolgens op enig moment de kliniek verlaten. In de kliniek waren op dat moment de recoveryverpleegkundige, klaagster en de gastvrouw van de kliniek nog aanwezig.

De pijn werd heftiger en klaagster voelde zich niet in staat om naar huis te gaan.

Om 23.00 uur belde de recoveryverpleegkundige met verweerster omdat zij vermoedde dat er sprake was van een nabloeding. Verweerster was nog onderweg naar huis en is teruggegaan naar de kliniek.

Rond 00.30 uur heeft verweerster klaagster opnieuw geopereerd. Zij heeft hierbij onder plaatselijke verdoving de bloeding gestopt door onder meer vaten te doorsteken en te coaguleren. De recoveryverpleegkundige heeft hierbij geassisteerd. De gastvrouw is eveneens aanwezig geweest bij de operatie. Verweerster heeft hierbij dezelfde haak gebruikt die zij ook bij de eerdere operatie had gebruikt. Deze haak is in alcohol gedesinfecteerd. De operatie heeft ongeveer anderhalf uur in beslag genomen.

Besloten werd dat klaagster in ieder geval tot de volgende ochtend in de kliniek zou blijven. Verweerster heeft de kliniek weer verlaten. Klaagster voelde zich die verdere nacht duizelig en naar. Rond 7.30 uur bij het ontbijt werd klaagster onwel met zweten en koude rillingen. Haar Hb werd gemeten maar de metingen (3,4/3,6, 4,5 en 6,2) waren niet eenduidig omdat het meetinstrument niet betrouwbaar was. Om 9.00 uur is er telefonisch contact geweest tussen de recoveryverpleegkundige en verweerster. De anesthesioloog heeft zich begeven naar de kliniek. Verweerster heeft vervolgens laten weten dat zij telefonisch contact had gehad met J en dat klaagster per ambulance naar het ziekenhuis K te L zou worden vervoerd. De anesthesioloog schreef hiervoor een schriftelijke overdracht met het verzoek het Hb van klaagster te meten en te beoordelen of een bloedtransfusie nodig was.

Aangekomen in L bleek er onduidelijkheid over de komst van klaagster. Zij werd gezien door een SEH-arts en naar de verpleegafdeling chirurgie overgebracht. Op 9 juni 2014 werd klaagster daar gezien door plastisch chirurg M. Bij opname was haar Hb 5, een dag later 4,5 en weer een dag later 5. Omdat haar Hb steeg is besloten dat een bloedtransfusie niet meer nodig was en op 10 juni 2014 werden de drains en het infuus verwijderd en werd klaagster ontslagen.

Verweerster heeft contact gezocht met klaagster om afspraken te maken voor de nacontroles. Op 16 juni 2014 heeft klaagster verweerster per e-mail bericht dat zij geen contact meer wilde.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- het volgende:

1. Zij had klaagster na de operatie niet alleen mogen laten en zij had het moment moeten kiezen waarop klaagster naar huis mocht. Tot die tijd had zij in de kliniek moeten blijven. Zij had dit niet mogen overlaten aan een verpleegkundige.

2. Zij had direct na de melding van een nabloeding een ambulance moeten laten

bellen om klaagster te laten vervoeren naar een Spoedeisende Hulp in de directe omgeving. Zij nam grote risico’s door dit na te laten en zelf vanuit D naar G terug te komen.

3. Zij verzuimde een operatieteam te mobiliseren inclusief een anesthesioloog.

4. Zij was niet voorbereid op deze operatie en er bleek onvoldoende gedesinfecteerd operatiemateriaal beschikbaar te zijn.

5. Zij kon niet opereren onder algehele narcose waardoor klaagster (te) veel heeft meegekregen van de hersteloperatie.

6. Beide verpleegkundigen zijn geen operatieverpleegkundigen en zij kregen opdrachten om materiaal aan te reiken dan wel voor te bereiden waar ze onvoldoende bekend mee waren. Dat valt hun niet te verwijten. Zij hebben hun uiterste best gedaan.

7. Na de tweede complicatie had verweerster klaagster sneller moeten doorsturen naar een ziekenhuis dat dichterbij lag. Zij had de kliniek niet mogen verlaten.

8. Verweerster heeft blijkbaar geen overeenkomst met een ziekenhuis terwijl dit wel een verplichting is.

9. Verweerster heeft onnodig veel risico’s genomen door klaagster zonder aankondiging en communicatie in te sturen naar het ziekenhuis in L. Het medisch team daar was niet voorbereid op haar komst.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerster meent dat zij lege artis te werk is gegaan. De operatie was goed gegaan en klaagster werd bewaakt door een ervaren recoveryverpleegkundige. Verweerster is de eerste uren nog gebleven en is altijd op haar mobiele nummer bereikbaar. Dat is overeenkomstig de door klaagster genoemde schriftelijke informatie.

Een nabloeding is een complicatie, die kan optreden en waar klaagster van te voren ook voor gewaarschuwd is. Die complicatie kan verweerster in de F goed behandelen. Dit is onder plaatselijke verdoving gebeurd en met begeleiding van de ervaren verpleegkundige, die voldoende bekwaam is om de haak vast te houden. Verweerster heeft samen met deze verpleegkundige snel en adequaat de nabloeding verholpen. Anders dan klaagster stelt was verweerster niet onvoorbereid. Om geen tijd te verliezen heeft verweerster bij deze ingreep dezelfde haak gebruikt die zij eerder ook al had gebruikt. Dat zij de haak tussentijds voldoende met alcohol heeft gedesinfecteerd blijkt wel uit het feit dat er geen ontsteking is opgetreden. De reden dat verweerster dezelfde haak heeft gebruikt is dat er niet nog een gesteriliseerde operatieset voorhanden was. Dat is inmiddels aangepast in de praktijkvoering om een dergelijke situatie in de toekomst te voorkomen.

Verweerster heeft wel degelijk een overeenkomst, te weten met de maatschap Plastische Chirurgie van het Ziekenhuis K. Verweerster heeft voorafgaand aan het insturen van klaagster contact gehad met de voorzitter van deze maatschap en dit afgestemd. Hij heeft vervolgens bevestigd dat klaagster was aangekomen. Dat M klaagster heeft gemeld dat zij niet op de hoogte waren van de komst van klaagster, vindt verweerster vervelend en zij begrijpt dat klaagster daarover ontstemd is. Verweerster meent evenwel dat haar hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het eerste klachtonderdeel is gegrond. Ter zitting heeft de recoveryverpleegkundige verklaard dat zij zelfstandig kan en mag bepalen op welk moment een pati ë nte in staat is om naar huis te gaan. Zeker wanneer, zoals hier, het de laatste pati ë nt betreft die nog niet naar huis is, komt het op haar neer om die inschatting te maken omdat het OK-team dan al is vertrokken. Verweerster heeft erkend dat de recoveryverpleegkundige zelfstandig beslist en dat, wanneer zij of de anesthesioloog nog in de kliniek is, zij het ontslag doorgaans wel samen bespreken of aftekenen. Het leggen van de verantwoordelijkheid over de beoordeling of een pati ë nte voldoende is opgeknapt van de operatie om naar huis te gaan in de handen van de recoveryverpleegkundige is in strijd met de vooraf gegeven pati ë ntinformatie en artikel 4.8 onder b van de Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken (laatste revisie 5 april 2013) van de Nederlandse Vereniging van Plastische chirurgie (hierna: de leidraad). Deze leidraad geeft de actuele beroepsnormen weer van de beroepsgroep waartoe verweerster behoort en binden haar dus.

5.3

Ook het tweede klachtonderdeel is gegrond. Desgevraagd heeft de recoveryverpleegkundige verklaard dat zij verweerster [rond 23.00 uur, college] telefonisch heeft gemeld dat de borst van klaagster harder was en groter, maar dat zij geen diagnose kon stellen. Verweerster heeft verklaard dat zij direct nadat de recoveryverpleegkundige haar had gezegd dat er een nabloeding was, rechtsomkeert heeft gemaakt. Niet is echter gebleken dat verweerster heeft uitgevraagd hoe de toestand van klaagster op dat moment was noch dat de verpleegkundige op dat moment metingen (bloeddruk, hartslag, pijn) had verricht om de ernst van de situatie in te kunnen schatten. Verweerster was al bijna thuis zodat zij zeker een uur onderweg zou zijn (G-D, ongeveer 85 km). Door zich niet te vergewissen van de toestand van klaagster terwijl zij wist dat het nog geruime tijd zou duren voordat zij ter plaatse was en zou kunnen opereren, heeft zij onverantwoorde risico's genomen. Daar komt bij dat verweerster heeft verzuimd adequate voorbereidingen te treffen voor de behandeling van de nabloeding. Zo heeft zij het operatieteam niet terstond opgeroepen, terwijl onvoldoende is gebleken dat dat onmogelijk was of nutteloos. Het enkele feit dat verweerster nabloedingen nu eenmaal altijd zelf opereert, doet aan het voorgaande niet af.

5.4

Ook het derde klachtonderdeel treft doel. Een nabloeding dient operatief te worden behandeld en daarom dient er bevoegd en bekwaam personeel aanwezig te zijn om die operatie uit te voeren. Dat personeel was niet aanwezig. Verweerster heeft zich tijdens de operatie, die lang heeft geduurd en waarbij meerdere keren plaatselijke verdoving is gegeven, laten assisteren door de recoveryverpleegkundige die naar eigen zeggen geen ervaring en geen opleiding heeft om bij een OK te assisteren. De verpleegkundige heeft geassisteerd door de spreidhaak vast te houden en benodigdheden aan te reiken, zoals hechtdraad. Daarbij is het zeer de vraag of de verpleegkundige op de hoogte was van en heeft voldaan aan de vereiste hygi ë neregels (vgl. artikel 4.2 van de leidraad).

5.5

Vaststaat dat de gebruikte haak niet volgens de daarvoor geldende hygi ë neregels is gedesinfecteerd zodat ook klachtonderdeel 4 in zoverre slaagt. Omdat het college wel wil aannemen dat het operatief verhelpen van een nabloeding voor verweerster routine is, kan niet worden geoordeeld dat verweerster zelf onvoldoende op de operatie was voorbereid. In zoverre faalt dit klachtonderdeel.

5.6

Het vijfde klachtonderdeel is gegrond in die zin dat verweerster naar eigen zeggen vanaf 2008 een beleid voert bij nabloedingen dat in de beroepsgroep zeer ongebruikelijk is. Nabloedingen na een operatie waar een grote wond is gemaakt, worden in de beroepsgroep operatief onder algehele narcose verholpen. Bij het verwijderen van een borstprothese ontstaat een grote wond in de borst en een nabloeding is een normale complicatie. Lokale anesthesie, zoals door verweerster toegepast, wordt in de beroepsgroep niet voorgestaan vanwege de daaraan verbonden risico's bij aanmerkelijk bloedverlies en instabiliteit van de pati ë nte, het ongemak van de pati ë nte, die immers de operatie meemaakt, en de vooraf moeilijk in te schatten duur van de operatie. In dit geval hebben deze risico's zich allemaal verwezenlijkt: naar inschatting van de anesthesioloog heeft klaagster anderhalf tot twee liter bloed verloren, heeft de operatie ongeveer anderhalf uur geduurd en is klaagster getraumatiseerd door het moeten meemaken van de operatie. Volgens klaagster heeft de operatie niet alleen lang geduurd, maar heerste er een gespannen, paniekerige sfeer, had verweerster moeite de bloeding te stoppen, is gezegd dat er onvoldoende gesteriliseerd operatiemateriaal was, werden de recoveryverpleegkundige en de gastvrouw regelmatig toegesnauwd als ze iets niet direct konden vinden en heeft verweerster aan het einde gezegd dat het voor haar ook een spannende operatie was. Een en ander heeft verweerster niet (voldoende) bestreden. Ook is onvoldoende bestreden dat klaagster tijdens de operatie af en toe wegzakte ('gevoel flauw te vallen') en trillend op de operatietafel lag. Volgens verweerster 'moest zij roeien met de riemen die zij had', daarbij uit het oog verliezend dat zij zelf de volstrekt ontoereikende omstandigheden waarin zij verkeerde, heeft veroorzaakt, althans heeft laten bestaan en desalniettemin besloten heeft de operatie toch zo uit te voeren.

5.7

Uit het voorgaande volgt dat ook klachtonderdeel 6 slaagt omdat verweerster zich heeft laten bijstaan door de recoveryverpleegkundige die als onbevoegd en onbekwaam moet worden beschouwd om assistentie te verlenen. Omdat niet is komen vast te staan de stelling van klaagster dat de gastvrouw, die geen zorgopleiding heeft genoten, ook assistentie heeft verleend, is het klachtonderdeel in zoverre ongegrond. Wat de operatie en de organisatie ervan betreft, is het het college nog opgevallen dat er van de tweede OK niet eerder verslag is gemaakt dan nadat verweerster dat alsnog op verzoek van het college heeft opgesteld en dat er geen time-out-procedure heeft plaatsgevonden.

5.8

Om klachtonderdeel 7 - had verweerster klaagster in de ochtend naar de dichtstbijzijnde SEH moeten sturen in plaats van naar L - te kunnen beoordelen, dient het college zich een beeld te kunnen vormen van de toestand op dat moment van klaagster. Daartoe ontbreken voldoende gegevens. Uit de summiere aantekeningen van de recoveryverpleegkundige maakt het college op dat het Hb is gemeten, maar niet is gebleken dat aantekening is gehouden over bloeddruk, hartslag, pijnbeleving en algemene toestand of dat tensie en pols tussentijds gemeten zijn na de tweede OK. In zijn overdrachtsformulier tekent de anesthesioloog aan dat een Hb van 3,4 is gemeten en dat klaagster 'niet tachycard is wel bleek, klam en heeft last van duizeligheid' zodat het wel aannemelijk is dat klaagster er niet best aan toe was, maar niet kan worden geconcludeerd dat er sprake was van acute nood. De verslaglegging is daarvoor te summier. Daarom kan niet worden geoordeeld dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door het ertoe te leiden dat klaagster werd opgenomen in het ziekenhuis in L. In hetzelfde klachtonderdeel verwijt klaagster verweerster dat zij na de tweede OK naar huis is gegaan. Voor het oordeel daarover verwijst het college naar 5.2. Omdat er geen adequaat operatieverslag is en geen aantekening is gehouden van de toestand van pati ë nte na de tweede OK, kan het college niet vaststellen of het verantwoord was klaagster na de tweede OK aan de zor van de recovery-verpleegkundige over te dragen of dat verweerster zekerheidshalve in de kliniek beschikbaar had moeten blijven.

5.9

Wel oordeelt het college de overeenkomst die verweerster heeft gesloten met de maatschap van J ontoereikend om te kunnen voldoen aan het vereiste van artikel 5.2.a van de leidraad. Hierin staat immers dat de kliniek, in deze verweerster, moet zorgen voor een overeenkomst met een regulier ziekenhuis voor calamiteiten en noodgevallen. Een overeenkomst met een ziekenhuis in L kan niet voorzien in acute zorg omdat de afstand tussen G en L (ongeveer 75 km) eenvoudig te groot is voor spoedgevallen. Klachtonderdeel 8 treft daarom doel.

5.10

Zoals hiervoor onder 5.8 is geoordeeld, is verweerster wegens gebrek aan voldoende informatie niet te verwijten dat zij klaagster naar het ziekenhuis in L heeft gestuurd. Verweerster heeft J ingelicht over de komst van klaagster en de anesthesioloog heeft een overdracht geschreven. De omstandigheid dat bij aankomst in L de SEH noch de maatschap van J ervan op de hoogte was dat er een overeenkomst was met het instituut van verweerster en/of de komst van klaagster, heeft verweerster niet veroorzaakt. Zij heeft er kennelijk op vertrouwd dat J de benodigde informatie zou doorgeven aan zijn collega's en de SEH. Dit een en ander levert geen tuchtrechtelijk verwijt op. Klachtonderdeel 9 is daarom ongegrond.

5.11

Uit het voorgaande volgt dat verweerster de organisatie van de door haar verleende zorg niet op orde heeft, onnodig veel en ernstige risico's heeft gelopen door haar handelwijze en zich niet houdt aan de voor haar beroepsgroep geldende normen. Desgevraagd heeft verweerster geen genoegzame verklaringen gegeven voor het beleidsmatig afwijken van die normen (wat betreft de lokale anesthesie en een overeenkomst voor spoedeisende hulp) en het afwijken in dit geval (OK zonder bevoegd personeel, hygiëneregels niet nageleefd). Verder heeft het college moeten constateren dat verweerster geen inzicht heeft in haar kwalijke handelen. Integendeel, zij blijft overtuigd van de juistheid van haar handelen en beleid. In de praktijkvoering heeft zij wel enkele verbeteringen doorgevoerd, namelijk dat zij of de anesthesist aanwezig blijft in de kliniek totdat de laatste patiënt is ontslagen en dat er steeds een extra set gesteriliseerd operatiemateriaal aanwezig is. Verder laat zij patiënten 'tekenen' voor de behandeling van nabloedingen onder lokale anesthesie, kennelijk vanuit de onjuiste veronderstelling dat dit haar een vrijbrief geeft voor haar ongebruikelijke handelwijze.

5.12

Omdat het college geen aanknopingspunten heeft ontdekt die bij verweerster tot de noodzakelijk geachte verandering van haar gedrag en opvattingen zouden kunnen leiden, en verweersters handelen als bijzonder laakbaar, onzorgvuldig en onprofessioneel dient te worden gekwalificeerd, kan niet worden volstaan met een beperkte maatregel. Verder betrekt het college bij het opleggen van de maatregel de waarschuwing die verweerster in 2012 van dit college heeft gekregen vanwege een onzorgvuldig uitgevoerde borstoperatie (zaak 275/2011). Daar komt nog bij dat verweerster in haar slotwoord heeft verklaard in het vervolg exact hetzelfde te blijven doen als wat zij in het onderhavige geval heeft gedaan, maar haar patiënten beter te gaan selecteren. In de optiek van verweerster, ook blijkend uit haar brief d.d. 6 augustus 2014 aan de huisarts van klaagster met cc aan klaagster, is het onderhavige geval immers aan klaagster te wijten. Deze mededeling was voor klaagster, die tobt met een posttraumatisch stressstoornis vanwege het onprofessionele handelen van verweerster, zichtbaar krenkend. Ook het college vond dit laatste woord van verweerster schokkend.

5.13

Op grond van al het bovenstaande is het college van oordeel dat een onvoorwaardelijke schorsing voor de maximale duur van een jaar recht doet aan de ernst van het falen in menig opzicht van verweerster. Daarnaast zal het college de publicatie van deze beslissing gelasten.

6. DE BESLISSING

Het college:

- schorst de inschrijving van verweerster in het register voor de duur van één jaar;

- bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’ en ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist, M.D. Klein-Leugemors, dr. P. Houpt en dr. P.H. Wiersma, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 7 augustus 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.